欢迎光临中国老龄事业发展基金会夕阳红爱心专项基金管理委员会

夕阳红爱心基金

老年抑郁障碍的识别和治疗

抑郁障碍在老年群体中是较为常见的,但由于多数老人往往同时患有其他躯体疾病,抑郁的症状容易被忽视和混淆,常常不能及时得到识别诊断,以致延误治疗。因此,广大中老年人需要加强对此病的认识,发现问题及早就医。

一、一个典型病例的启发

老年人常常患有各种慢性疾病,存在各种躯体症状,这些躯体不适,往往导致一些精神症状被忽略或混淆。下面的病例就是一个冠心病伴发抑郁症的典型病例。

患者,男性,65岁,因冠状动脉狭窄3年,冠心病支架术后3个月,胸痛加重20天来内科就诊。患者3年前行冠状动脉血管造影,发现冠状动脉单支病变,当时无明显症状。近4个月来,患者无明显诱因反复胸痛发作,每次持续数十秒。

3个月前行冠状动脉造影,发现右冠状动脉中段90%狭窄,置入支架2枚,术后胸痛缓解。但近20天来,患者频发心慌、心前区疼痛,持续2~3分钟自行缓解,每天发作数次,中午休息、活动时均有出现,自觉特别累,连下楼活动都觉得特别困难。内科在排除了心血管等躯体情况后,考虑为焦虑状态,予以劳拉西泮0.5mg,每晚1次,症状缓解不明显,建议心理科就诊。

通过心理科医生的询问,得知患者近来整天心烦、害怕,担心犯病而坐立不安,情绪低落,不想外出、说话,什么事情都不感兴趣,连同事探望、接电话都觉得是负担,整天忧心忡忡、痛苦自责、度日如年;心慌发作时特别紧张不安、害怕,担心自己不行了。
症状学诊断其为焦虑抑郁状态,惊恐发作;疾病分类学诊断为抑郁发作,惊恐障碍。予以5—羟色胺抑制剂抗抑郁治疗和苯二氮  类药物抗焦虑治疗,8周后症状基本缓解,停用苯二氮  类药物,抗抑郁治疗维持中。

二、老年抑郁发作的特点
老年人临床常见的抑郁障碍,包括器质性抑郁障碍、抑郁发作、复发性抑郁障碍、恶劣心境。从上面的例子可以看出,老年人抑郁发作有3个主要特点:(1)心境低落的主诉不够突出;(2)过度关注躯体健康;(3)近期常主诉其他疾病严重,突然出现焦虑或强迫观念症状,有近期出格的行为异常。

三、老年抑郁的药物治疗

1.老年人抑郁症治疗的原则 抗抑郁药物治疗不仅能够缓解抑郁症状,还可降低65岁以上老年人的自杀风险。在选择药物治疗时,需要遵循以下原则:

(1)药物选择应建立在对患者完整的诊断评估基础上,应特别关注患者的躯体疾病与合并用药。

(2)足量治疗,在无药物不良反应的情况下,积极把药物剂量滴定至治疗剂量。尽管不同抗抑郁药物的疗效有细微的差别,但其差别主要表现在不良反应上。

(3)抗抑郁药物应至少使用6~12周,以决定药物是否有效。

(4)选择用药应考虑药物不良反应。

(5)如患者耐受良好,应当使用既往有效的抗抑郁药。

(6)对于有早段失眠的患者,考虑使用有镇静作用的抗抑郁药(如米氮平),或在使用5—羟色胺抑制剂及去甲肾上腺素基础上合并使用苯二氮  类药或催眠药。

(7)老年人肝肾功能对药物代谢的能力减低,因此起始应小剂量,缓慢增量,最后的治疗剂量可能低于非老年患者。

2.老年抑郁症的治疗疗程 抗抑郁药的疗程分为急性期、巩固期和维持期治疗。急性期治疗目标是控制症状,尽量达到临床痊愈,一般药物治疗2~4周开始起效,如果用药治疗6~8周仍无效,改用同类另一种药物,或作用机制不同的另一类药。巩固期治疗目的是防止症状复燃,治疗至少4~6个月,使用药物的剂量应与急性期治疗剂量相同。维持期治疗目标是防止症状复发,首次抑郁症发作维持治疗为3~4个月,如有2次以上复发,则维持治疗至少2~3年。

3.常用的抗抑郁药物的选择 20余年来,抗抑郁药的研发取得了长足发展,大大改变了过去多年来三环类抗抑郁药一统天下的局面。对12种抗抑郁药物治疗疗效的分析,发现米氮平、艾司西酞普兰、文拉法辛、舍曲林是最有效的治疗药物。

(1)抗抑郁药一般治疗推荐:首选用文拉法辛缓释药、艾司西酞普兰、阿戈美拉丁、安非他酮、米氮平。患有心脏病和卒中等疾病的抑郁障碍患者宜选用舍曲林、西酞普兰等。

(2)非典型抑郁症的治疗:首选氟西汀、舍曲林。

(3)内源性(严重)抑郁症的治疗:首选米氮平、帕罗西汀、文拉法辛。

(4)轻度抑郁与一过性抑郁障碍治疗:首选氟西汀,次选氟伏沙明、麦普替林。

(5)焦虑性抑郁症的治疗:首选西酞普兰、艾司西酞普兰、米氮平、吗氯贝胺等。

(6)恶劣心境障碍的治疗推荐:首选氟西汀、氟伏沙明、吗氯贝胺、帕罗西汀、舍曲林。

四、老年抑郁障碍的心理治疗

要注意对老年抑郁障碍患者给予心理支持,与患者建立信任和支持的关系,增强患者治疗的动机,以增加患者的治疗依从性。轻度抑郁患者也可自己使用心理干预和药物治疗,严重抑郁患者则需要转诊给精神心理专科医生。

轻度抑郁主要表现为焦虑、睡眠障碍和躯体不适。有的人可出现明显的情绪低落,不爱讲话,不爱活动,注意力不集中,脑子反应迟钝,而且失眠早醒。也可出现严重的自责、自卑内疚、对前途信心不足或总感觉疲乏无力、精神不振等。遇到上述情况,患者和家人宜从以下几方面着手主动进行自我心理干预:(1)首先要讲究有规律的生活方式,确保休息、睡眠时间,以维持自律神经的平衡。(2)加强体育运动,增进食欲、增强精神上的勤奋向上意识。(3)注意饮食的营养平衡,坚持有规律的一日三餐,保持精力充沛。(4)聆听舒缓音乐,陶醉在优美的音乐旋律中,不仅能减轻疲劳,也能放松精神,使心态平和起来。(5)淡泊名利、地位意识,始终保持轻松、乐观的心态